Inschrijven voor wachtlijst

Wij zijn vanaf april 2023 weer geopend voor nieuwe inschrijvingen. U komt eerst op een wachtlijst te staan omdat er anders een te grote toestroom van patiënten is waardoor de assistente deze niet kan verwerken. De assistente zal u benaderen als uw inschrijfformulier aan de beurt is om verwerkt te worden. Een afspraak is alleen mogelijk als uw inschrijving rond is en uw vorige huisarts het dossier heeft overgedragen. Indien het dossier niet is overgedragen blijft uw vorige huisarts eindverantwoordelijk voor het leveren van de juiste zorg.

U kunt zich inschrijven in de praktijk als u woonachtig bent in postcode 2991 en 2992.

De postcodes 2993 en 2994 worden alleen geaccepteerd tot aan Meerwede en Vrijenburg.

Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven. Na het verwerken van uw inschrijfformulier zal de assistente u benaderen om de vervolgstappen door te spreken.

Wij willen u verzoeken om zo snel mogelijk na bevestiging van uw inschrijving uw vorige huisarts hiervan op de hoogte te stellen, en deze te vragen om de medische gegevens naar ons toe te sturen.

Uw gegevens / Your details

Dit formulier wordt beveiligd verstuurd / This form is sent securely

Straat / Street *

Nummer / Number *

Postcode / Postal code *

Plaats / City *

Personen die u wilt inschrijven / Persons you want to register

Persoon 1 / person 1

Geslacht / Gender

Man

Vrouw

Achternaam / Surname *

Voornaam / First name *

Voorletters / Initials *

BSN *

Geboortedatum / Date of birth *

Naam huidige huisarts / Name of present general practitioner *

Zorgverzekeraar / Health insurance Co *

Polisnummer / Insurance number *

E-mail / email *

Telefoonnummer / Phone number *

Algemeen

Inschrijven per / Register per *

Apotheek / Pharmacy *

Opmerkingen / Remarks